Uma afta isolada que cura em dez dias não apresenta problema diagnóstico. Quando as crises se repetem apesar dos enxaguantes bucais antissépticos e dos géis anestésicos habituais, a abordagem deve mudar de registro. A estomatite aftosa recorrente resistente aos tópicos clássicos sinaliza um fator desencadeante não identificado ou uma patologia subjacente que mantém o ciclo inflamatório.
Exames laboratoriais a serem solicitados diante de aftas recorrentes resistentes
Recomendamos não repetir um tratamento local idêntico após duas ou três crises próximas sem resultado. A prioridade é solicitar um hemograma direcionado.
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A contagem de células sanguíneas continua sendo o primeiro exame. Ela detecta anemia, neutropenia ou linfopenia que modificam a resposta imunológica local da mucosa bucal. Uma deficiência de ferro, folatos, vitamina B12 ou zinco mantém as recidivas aftosas em uma proporção notável de pacientes, e a simples correção do déficit às vezes é suficiente para espaçar as crises.
Quando os resultados básicos retornam ao normal, a questão das aftas recorrentes apesar do tratamento deve direcionar para uma triagem mais ampla. A sorologia celíaca (anticorpos anti-transglutaminase), marcadores inflamatórios digestivos e um painel autoimune direcionado merecem ser discutidos com o médico responsável ou um internista.
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Medicamentos responsáveis por ulcerações aftoides bucais
Um fator subestimado na prática comum: alguns medicamentos provocam ou agravam as aftas. Os anti-inflamatórios não esteroides, o nicorandil, o metotrexato, alguns betabloqueadores e os inibidores de mTOR estão entre as moléculas mais frequentemente implicadas.
A dificuldade reside no tempo de aparecimento. A ulceração pode ocorrer várias semanas após a introdução do tratamento, o que confunde a relação de causalidade. Observamos regularmente pacientes que multiplicam as consultas por aftas sem que sua prescrição tenha sido reexaminada sob essa perspectiva.
A abordagem é simples: reler a lista completa dos tratamentos em andamento, confrontar cada molécula com as bases de farmacovigilância e propor uma substituição quando possível. Uma melhora em algumas semanas confirma a imputabilidade.
Patologias sistêmicas a serem consideradas quando as aftas persistem
Aftas recorrentes que não respondem a nenhum tratamento local devem levar à investigação de uma doença de base. Três diagnósticos aparecem com mais frequência do que os outros.
- Doença de Behçet: aftas bucais e genitais recorrentes, uveíte, lesão cutânea. A aftose bipolar (boca e órgãos genitais) é um sinal de alerta forte, especialmente em um adulto jovem oriundo da bacia do Mediterrâneo ou da Ásia.
- Doença celíaca: aftas recorrentes podem ser a única manifestação extra-digestiva por anos antes que os distúrbios intestinais se tornem evidentes. A dosagem de anticorpos anti-transglutaminase e uma biópsia duodenal confirmam o diagnóstico.
- Doenças inflamatórias crônicas do intestino: doença de Crohn e retocolite hemorrágica acompanham ulcerações bucais que às vezes precedem os sintomas digestivos. Dores abdominais, diarreia crônica ou perda de peso associadas direcionam a investigação.
O síndrome PFAPA (febre periódica, estomatite aftosa, faringite, adenite) diz respeito principalmente a crianças. As crises ocorrem com uma regularidade quase calendárica, o que o distingue da estomatite aftosa recorrente clássica.
Tratamentos da estomatite aftosa recorrente além dos tópicos
Quando os enxaguantes bucais antissépticos e os géis à base de ácido hialurônico não controlam mais os sintomas, várias opções terapêuticas existem.
Corticoides tópicos potentes
Os corticoides locais de classe forte (propionato de clobetasol em preparação magistral, por exemplo) aplicados diretamente na lesão desde os prodromos reduzem a duração e a dor da crise. A aplicação deve começar no estágio de queimação pré-ulcerativa para ser plenamente eficaz. Um uso muito tardio, em uma afta já formada há vários dias, traz um benefício limitado.
Enxaguantes bucais com sucralfato
O sucralfato, normalmente prescrito em úlceras gastroduodenais, forma um filme protetor sobre a mucosa bucal lesionada. Usado como enxaguante bucal, diminui a dor e pode acelerar a cicatrização. Associamo-lo frequentemente aos corticoides tópicos nas formas severas.
Colchicina e tratamentos sistêmicos
A colchicina em baixa dose representa o tratamento de base de primeira linha na estomatite aftosa recorrente incapacitante. Sua ação anti-inflamatória sobre os polimorfonucleares neutrofílicos reduz a frequência e a intensidade das crises. A tolerância digestiva continua sendo o fator limitante.
Para as formas refratárias, o aprémilast foi objeto de um ensaio clínico hospitalar francês na aftose bucal recorrente. Esta molécula, inibidora da fosfodiesterase 4, abre uma perspectiva para os pacientes que falharam nas linhas anteriores.
Limite de consulta: quando encaminhar ao especialista
O médico responsável ou o dentista gerencia a maioria das estomatites aftosas recorrentes. A consulta especializada (dermatologista, internista, estomatologista) torna-se necessária em situações específicas.
- Aftas gigantes (diâmetro superior a um centímetro) que deixam cicatrizes na mucosa
- Crises que se sobrepõem sem intervalo livre há vários meses
- Aftas associadas a ulcerações genitais, lesões cutâneas ou sinais oculares
- Falha documentada dos corticoides tópicos potentes e da colchicina
- Suspeita de doença sistêmica após um primeiro exame laboratorial anormal
A forma gigante, chamada de Sutton, merece atenção especial. As ulcerações profundas cicatrizam em várias semanas e podem levar a aderências cicatriciais que deformam a mucosa bucal, limitando a alimentação.
Uma afta que não cicatriza após três semanas exige uma biópsia para excluir um carcinoma espinocelular, especialmente em um paciente fumante ou consumidor regular de álcool. Qualquer ulceração bucal única persistente por mais de três semanas necessita de uma avaliação especializada, independentemente da idade do paciente.