Ein isolierter Aphthae, der in zehn Tagen heilt, stellt kein diagnostisches Problem dar. Wenn die Schübe trotz antiseptischer Mundspülungen und üblicher Anästhesiegels wiederholt auftreten, muss die Behandlung umgestellt werden. Die rezidivierende aphthöse Stomatitis, die resistent gegen klassische topische Behandlungen ist, weist entweder auf einen nicht identifizierten Auslöser oder auf eine zugrunde liegende Erkrankung hin, die den entzündlichen Zyklus aufrechterhält.
Biologisches Screening bei wiederkehrenden, resistenten Aphten anordnen
Wir empfehlen, eine identische lokale Behandlung nach zwei oder drei nah beieinander liegenden Schüben ohne Ergebnis nicht zu wiederholen. Die Priorität liegt darin, ein gezieltes Blutbild anzufordern.
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Das Blutbild bleibt die erste Untersuchung. Es erkennt eine Anämie, Neutropenie oder Lymphopenie, die die lokale Immunantwort der Mundschleimhaut verändern. Eisen-, Folsäure-, Vitamin B12- oder Zinkmangel trägt bei einer bemerkenswerten Anzahl von Patienten zu den wiederkehrenden Aphten bei, und die einfache Korrektur des Mangels reicht manchmal aus, um die Schübe zu verlängern.
Wenn die Basiswerte wieder normal sind, sollte die Frage der wiederkehrenden Aphten trotz Behandlung zu einem umfassenderen Screening führen. Zöliakie-Serologie (Antikörper gegen Transglutaminase), entzündliche Verdauungsmarker und gezielte autoimmune Tests sollten mit dem behandelnden Arzt oder einem Internisten besprochen werden.
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Medikamente, die aphthöse Mundgeschwüre verursachen
Ein in der täglichen Praxis unterschätzter Faktor: einige Medikamente verursachen oder verschlimmern Aphten. Nichtsteroidale Antiphlogistika, Nicorandil, Methotrexat, bestimmte Betablocker und mTOR-Inhibitoren gehören zu den am häufigsten verdächtigen Substanzen.
Die Schwierigkeit liegt im zeitlichen Auftreten. Die Ulzeration kann mehrere Wochen nach Einführung der Behandlung auftreten, was die Kausalitätsbeziehung verwischt. Wir beobachten regelmäßig Patienten, die zahlreiche Konsultationen wegen Aphten haben, ohne dass ihr Rezept aus dieser Perspektive überprüft wurde.
Der Ansatz ist einfach: die vollständige Liste der laufenden Behandlungen durchsehen, jede Substanz mit den Pharmakovigilanzdaten abgleichen und eine Substitution vorschlagen, wenn möglich. Eine Verbesserung innerhalb weniger Wochen bestätigt die Zurechenbarkeit.
Systemische Erkrankungen, die bei persistierenden Aphten in Betracht gezogen werden sollten
Wiederkehrende Aphten, die auf keine lokale Behandlung ansprechen, sollten auf eine zugrunde liegende Erkrankung hin untersucht werden. Drei Diagnosen treten häufiger auf als andere.
- Behçet-Krankheit: wiederkehrende orale und genitale Aphten, Uveitis, Hautbeteiligung. Die bipolare Aphthose (Mund und Genitalien) ist ein starkes Warnsignal, insbesondere bei einem jungen Erwachsenen aus dem Mittelmeerraum oder Asien.
- Zöliakie: wiederkehrende Aphten können über Jahre die einzige extra-digestive Manifestation sein, bevor die intestinalen Beschwerden offensichtlich werden. Der Nachweis von Antikörpern gegen Transglutaminase und eine Duodenalbiopsie stellen die Diagnose.
- Chronisch entzündliche Darmerkrankungen: Morbus Crohn und Colitis ulcerosa gehen manchmal mit Mundgeschwüren einher, die den gastrointestinalen Symptomen vorausgehen. Bauchschmerzen, chronischer Durchfall oder Gewichtsverlust sind begleitende Symptome, die die Untersuchung lenken.
Das PFAPA-Syndrom (periodisches Fieber, aphthöse Stomatitis, Pharyngitis, Adenitis) betrifft vor allem Kinder. Die Schübe treten mit nahezu kalendermäßiger Regelmäßigkeit auf, was es von der klassischen rezidivierenden aphthösen Stomatitis unterscheidet.
Behandlungen der rezidivierenden aphthösen Stomatitis über topische Mittel hinaus
Wenn antiseptische Mundspülungen und Hyaluronsäure-Gele die Symptome nicht mehr kontrollieren, gibt es mehrere therapeutische Optionen.
Starke topische Kortikosteroide
Starke lokale Kortikosteroide (z. B. Clobetasol-Propionat in magistralen Zubereitungen), die direkt auf die Läsion bei den Prodromen aufgetragen werden, reduzieren die Dauer und den Schmerz des Schubs. Die Anwendung sollte im Stadium des prä-ulzerativen Brennens beginnen, um voll wirksam zu sein. Eine zu späte Anwendung, auf einem bereits seit mehreren Tagen bestehenden Aphthae, bringt nur begrenzte Vorteile.
Mundspülungen mit Sucralfat
Sucralfat, das normalerweise bei gastroduodenalen Geschwüren verschrieben wird, bildet einen schützenden Film auf der geschädigten Mundschleimhaut. Bei Verwendung als Mundspülung verringert es den Schmerz und kann die Heilung beschleunigen. Wir kombinieren es gerne mit topischen Kortikosteroiden bei schweren Formen.
Colchicin und systemische Behandlungen
Colchicin in niedriger Dosis stellt die Erstlinientherapie bei invalidierender rezidivierender aphthöser Stomatitis dar. Ihre entzündungshemmende Wirkung auf neutrophile Granulozyten reduziert die Häufigkeit und Intensität der Schübe. Die gastrointestinale Verträglichkeit bleibt der limitierende Faktor.
Für refraktäre Formen wurde Apremilast in einer französischen klinischen Studie untersucht bei rezidivierender aphthöser Stomatitis. Diese Substanz, ein Phosphodiesterase-4-Hemmer, eröffnet Perspektiven für Patienten, die bei vorherigen Behandlungen gescheitert sind.
Beratungsgrenze: wann an den Spezialisten überweisen
Der behandelnde Arzt oder Zahnarzt kümmert sich um die meisten rezidivierenden aphthösen Stomatitiden. Eine spezialisierte Meinung (Dermatologe, Internist, Stomatologe) wird in bestimmten Situationen notwendig.
- Riesige Aphten (Durchmesser über einem Zentimeter), die mukosale Narben hinterlassen
- Schübe, die sich ohne freie Intervalle über mehrere Monate überschneiden
- Aphten, die mit genitalen Ulzerationen, Hautläsionen oder okulären Symptomen assoziiert sind
- Dokumentiertes Versagen starker topischer Kortikosteroide und Colchicin
- Verdacht auf eine systemische Erkrankung nach einem ersten abnormalen Blutbild
Die riesige Form, auch Sutton-Krankheit genannt, verdient besondere Aufmerksamkeit. Die tiefen Ulzerationen heilen über mehrere Wochen und können zu narbigen Verwachsungen führen, die die Mundschleimhaut deformieren und die Nahrungsaufnahme einschränken.
Ein Aphthae, der nach drei Wochen nicht heilt, erfordert eine Biopsie, um ein Plattenepithelkarzinom auszuschließen, insbesondere bei einem rauchenden oder regelmäßig Alkohol konsumierenden Patienten. Jede persistierende einzelne Mundulzeration, die länger als drei Wochen anhält, erfordert eine spezialisierte Meinung, unabhängig vom Alter des Patienten.